Лечение рака предстательной железы

Выбор метода лечения рака предстательной железы не всегда однозначен. Даже в одной стране на одной и той же стадии рака лечение может быть кардинально различным. Так, в лечении ограниченного рака предстательной железы на ранней стадии между собой конкурируют оперативное лечение и облучение, а во многих случаях лучшим `методом´ может стать не активное лечение, а наоборот активное наблюдение за развитием процесса (watchful waiting). В мире разработано много различных схем лечения далекозашедшего рака простаты.

Далее приведен краткий обзор наиболее распространенных в Эстонии методов лечения рака простаты.

Активное наблюдение за болезнью (жди и наблюдай)

При такой стратегии пациент с раком простаты ходит на регулярный контроль, в ходе которого тщательно наблюдают за развитием опухоли. Два раза в год контроль простаты осуществляется при помощи пальца и теста PSA. Повторную биопсию простаты проводят при появлении значительных изменений или соответственно установленной в центре схеме наблюдения 1 раз в год или каждые 2 года.

Активное наблюдение можно рекомендовать прежде всего в случаях, когда обнаруженная опухоль имеет маленькие размеры, ограничена тканью простаты и ожидается её медленный рост (низкие показатели по шкале Gleason´а). Поскольку известно, что обнаруженные в 70-80 года жизни раки с маленькими объемами развиваются довольно медленно, то такая тактика подходит прежде всего пожилым мужчинам, в случае которых риски активного лечения могут превышать вызванный опухолью риск для здоровья. При необходимости, если будет наблюдаться более быстрый рост опухоли, чем предполагалось, всегда есть возможность перейти на другой, более активный метод лечения.

Радикальная простатэктомия (полное удаление предстательной железы)

В ходе операции полностью удаляется вся предстательная железа вместе с капсулой и семенными пузырьками. Обычно операцию проводят под общим наркозом. Это открытая операция (через рану), когда разрез делается по средней линии от пупка до лобковой кости.

В последние годы в Эстонии стала укореняться менее травматичная эндоскопическая радикальная простатэктомия, в ходе операции простата удаляется при помощи тонких инструментов, введенных через несколько небольших разрезов, под контролем камеры. Оба типа операции требуют очень хорошей подготовки уролога и опытного персонала. Поэтому такие операции проводятся в Эстонии только в больших клиниках. В период заживления ран мужчине не рекомендуется мочиться самостоятельно, поэтому на 7–10 дней в мочевом пузыре оставляют катетер, введенный через уретру. После удаления катетера на следующий день мужчине разрешают покинуть больницу.

Важными побочными явлениями операции могут стать нарушения эрекции (импотенция) и недержание мочи.

Недержанием мочи называется неспособность мужчины контролировать мочеиспускательный рефлекс, что вызывает нежелательное подтекание мочи. Умеренное стрессового типа недержание мочи (возникающее при физическом напряжении, при кашле, чихании и прочей деятельности) непосредственно в послеоперационном периоде обычно очень частое явление. Обычно у большинства мужчин недержание мочи исчезает на протяжении 3-6 месяцев. Только у 3 % мужчин может остаться постоянное недержание мочи. Недержание мочи может обусловить значительное снижение качества жизни, но мужчина должен помнить, что эта проблема проходит обычно самостоятельно.

При необходимости можно использовать предназначенные для мужчин прокладки. Будут полезны укрепляющие работу мышц области таза упражнения (гимнастика по Kegel), которую рекомендуется изучить под руководством прошедшего специальную подготовку физиотерапевта. Иногда приходится использовать специальные препараты, улучшающие недержание мочи. При тяжелом и постоянном недержании мочи вокруг уретры подшивается искусственный протез запирающей мышцы мочевого пузыря, который мужчина может сам открывать и опорожнять мочевой пузырь при помощи расположенного под кожей яичек насоса. Такое протезирование проводят и в Эстонии.

Нарушениями эрекции называют неспособность мужчин достигать и сохранять необходимую для проведения полового акта жесткость полового члена. Качество послеоперационной эрекции зависит от прежней способности мужчины к эрекции, возраста и техники операции. Во время операции по возможности стараются сохранить проходящие по обеим сторонам от простаты иннервирующие пенис пучки нервных волокон. Если нервные волокна удается сохранить по обеим сторонам, то вероятность нарушений эрекции после операции составляет около 40 %, если только с одной стороны, то уже 70 %. При этом почти у всех мужчин после операции на простату в начале наблюдается некоторое нарушение эрекции, которое обычно проходит через 6-12 месяцев после операции.

В последние годы разработаны различные лечебные схемы по уменьшению риска послеоперационной импотенции. Для этого в послеоперационном периоде регулярно используются препараты, улучшающие эрекционную способность. Мужчины, у которых всё-таки в последствии останутся нарушения эрекции, позже могут использовать те же самые лекарства. Для разрешения проблемы можно использовать также введение в уретру препаратов, вызывающих эрекцию или внутрипенисные уколы. В самых тяжелых случаях делают протезирование полового члена.

Облучение

Облучение, которое во многих мировых раковых центрах успешно конкурирует с оперативным лечением рака предстательной железы, в Эстонии используется мало. Обычно облучение используется при ограниченной опухоли простаты или при проросшем в окружающие простату ткани раке. При далекозашедшем раке облучение используется для устранения боли, вызванной единичными метастазами в кости. Из методов облучения больше всего используют обычное наружное облучение, в последние годы в лечении ограниченных простатой опухолей все больше стали использовать внутреннее облучение или браххитерапию, в ходе которого под контролем ультразвукового датчика через промежность в простату вводят радиоактивные иглы. Результативность облучения в случае ограниченных простатой опухолевых процессов такая же, как и у оперативного лечения. Облучение вызывает меньше проблем с недержанием мочи и импотенцией, чем оперативное лечение. При этом добавляются риски повреждения прямой кишки и мочевого пузыря.

В Эстонии облучение в схемах лечения простаты используется меньше, чем в большинстве развитых стран. Причиной этого служит некоторое техническое отставание.

Гормональное лечение используется в тех случаях, когда опухоль уже распространилась за пределы предстательной железы или дала метастазы. Мужские половые гормоны регулируют жизнедеятельность простаты, а также опухолевых клеток. Принцип лечения – блокировать действие мужского полового гормона, тем самым тормозить рост опухолевых клеток. Хотя гормональное лечение в большинстве случаев уменьшает жалобы, вызванные раком простаты, но не доказано, что этот метод непосредственно излечивал бы от рака и продлевал жизнь больных.

Небольшая часть (около 5%) форм рака предстательной железы вообще не поддается гормональному лечению (гормонально независимые опухоли) и большая часть в начале хорошо реагирующих на гормональное лечение опухолей через несколько лет лечения становятся гормонально независимыми.

Гормональное лечение имеет несколько типов

Двустороннее удаление ткани яичек

Поскольку 90 % мужского полового гормона производится в яичках, то классическим гормональным лечением является удаление из яичек ткани, производящей гормон (хирургическая кастрация).

Аналоги гормона, высвобождающего лутеинизирующий гормон

Это повторяющиеся через каждые 4 недели или 3 месяца (в зависимости от препарата) уколы, целью которых является блокировать производство в гипофизе лутеинизирующего гормона (LH), который стимулирует производство мужского полового гормона тестостерона (медикаментозная кастрация). В начале лечения всё же происходит повышение уровня тестостерона, что может привести к временному усугублению вызванных заболеванием жалоб. Поэтому такие лекарства рекомендуется комбинировать в начальной фазе лечение на протяжении 1 месяца с антиандрогенными препаратами.

Антиандрогены блокируют в клетках рецепторы, через которые мужские половые гормоны оказывают свое действие на клетки.

Эстрогены (женские половые гормоны) на уровне простаты оказывают различные действия. Прежде всего, эстрогены уменьшают действие гормонов, поддерживающих производство мужских половых гормонов. Кроме того, они имеют прямое действие на производящие мужские половые гормоны клетки и на клетки простаты и опухоли простаты. Хотя теоретически именно эстрогены могли бы быть одними из лучших гормональных препаратов для лечения опухоли простаты, проблемой до сих пор является то, что эстрогены обладают негативным действием на общее здоровье мужчин, прежде всего на сердечно-сосудистую систему.

Гормональное лечение имеет много нежелательных побочных действий. Более 90 % получающих такое лечение мужчин жалуются на снижение сексуального влечения (либидо) и способности к эрекции. В более 50 % случаев из-за недостаточности гормонов возникают приливы холода и жара. У некоторых мужчин может наблюдаться некоторое увеличение молочных желез (гинекомастия). При этом гинекомастия возникает почти у всех мужчин, которые получают лечение эстрогенами. Длительная недостаточность мужского полового гормона может вызвать разрежение костной ткани и общий упадок сил.

Химиотерапия используется только в случае метастазированного рака простаты, если опухоль (больше) не поддается гормональному лечению. Химиотерапия убивает клетки опухоли, но и всегда влияет на нормальные клетки организма, поэтому по-сравнению с другими методами лечения у химиотерапии намного больше побочных действий. В химиотерапии рака простаты в последние годы произошел значительный прогресс, который позволил немного продлить срок жизни больных людей и значительно улучшить качество жизни больных с далекозашедшей формой рака простаты.