Eesnäärmevähi ravi valikud pole alati üheselt mõistetavad. Isegi ühe riigi piires võib ühe ja sama staadiumiga vähi ravi olla kardinaalselt erinev. Nii konkureerivad eesnäärmega piirdunud varases staadiumis omavahel operatiivne ja kiiritusravi ning paljudel juhtudel võib parimaks ravimeetodiks olla hoopis mitte aktiivne ravimine, vaid haiguse kulu aktiivne jälgimine (active surveillance). Samuti on maailmas välja töötatud väga erinevaid raviskeeme kaugelearenenud eesnäärmevähi raviks. Järgnevalt on ära toodud Eestis enam kasutuselolevate ravimeetodite lühitutvustus.
Haiguse aktiivne jälgimine
Selle strateegia puhul käib eesnäärmevähiga mees regulaarselt kontrollis, mille jooksul jälgitakse täpselt haiguse arengut. Regulaarselt võetakse verest PSA test ja korratakse eesnäärme magnet-resonantstomograafiat ja katsutakse eesnääret sõrmega. Korduv eesnäärmebiopsia teostatakse oluliste muutuste ilmnemisel või vastavalt keskuses praktiseeritavale jälgimisskeemile. Aktiivset jälgimist võib soovitada eelkõige juhtudel, kus leitud kasvaja on väike, piirdub eesnäärmekoega ja on oodatavalt aeglase kasvuga (madal Gleasoni skoor). Antud ravitaktika aitab vältida kliiniliselt ebaolulise (mitteagressiivse) haiguse agressiivset ravi ja sellega kaasnevaid tüsistusi. Vajadusel, kui ilmneb kasvaja oodatust kiirem areng, on alati võimalik üle minna teistele, aktiivsematele ravimeetoditele.
Radikaalne prostatektoomia (eesnäärme täielik eemaldamine)
Operatsiooni käigus eemaldatakse kogu eesnääre koos kapsli ja seemnepõiekestega. Operatsioon teostatakse üldnarkoosis. Tegemist on kas väheinvasiivse laparoskoopilise (4-5 väikest nahahaava alakõhus, mille kaudu sisestatakse peenikesed kaamera ja instrumendid) või avatud (lõige tehakse keskjoonel häbemeluu ülaservast kuni nabani) operatsiooniga. Mõlemad operatsioonitüübid vajavad uroloogilt väga head väljaõpet ja ka kogenud tugipersonali.
Seetõttu teostatakse vastavaid operatsioone vaid Eesti kõige suuremates kliinikutes. Operatsiooni järgselt jäetakse mehele 6-10 päevaks kusiti kaudu kusepõiekateeter. Kateetri eemaldamise järgselt lubatakse mees järgmisel päeval haiglast koju.
Operatsiooni olulisemateks kõrvalnähtudeks võivad olla erektsioonihäire (impotentsuse) teke ja kusepidamatus. Kusepidamatuseks nimetatakse mehe võimetust kontrollida oma kusemisrefleksi, mis põhjustab soovimatut kuse leket. Mõõdukas stressitüüpi (füüsilisel pingutusel, köhimisel, aevastamisel jne tekkiv) kusepidamatus on vahetus operatsioonijärgses perioodis väga sagedaseks probleemiks. Siiski kaob kusepidamatus enamikel meestel 3-6 kuu jooksul. Vaid 3% meestel võib tekkida püsiv kusepidamatus. Kuigi kusepidamatus võib mehele põhjustada olulist elukvaliteedi langust, peab alati meeles pidama, et tegemist on enamasti iseenesest mööduva probleemiga. Vajadusel võib ajutiselt kasutada meestele mõeldud mähkmeid. Kasuks tulevad vaagnapiirkonna lihastööd tugevdavad (Kegeli) harjutused, mida on soovitav õppida eriettevalmistusega füsioterapeudi juhendamisel. Mõnikord on siiski vajalik kusepidamist parandav operatsioon. Mõõduka kusepidamatuse puhul paigaldatakse kusiti alla toetava proleenvõrgu. Püsiva ja raskemakujulise kusepidamatuse puhul opereeritakse kusiti ümber kunstlik kusepõie sulgurlihase protees, mida mees saab ise avada ja põit tühjendada munandikotti nahaalusi paigutatud pumba abil. Taolisi proteesioperatsioone tehakse ka Eestis.
Erektsioonihäireks nimetatakse mehe võimetust saavutada ja säilitada vahekorra edukaks läbiviimiseks vajalikku peenise jäikust. Operatsioonijärgne erektsiooni kvaliteet sõltub suuresti mehe eelnevast erektsioonivõimest, vanusest, aga ka operatsioonitehnikast. Operatsiooni käigus püütakse võimaluse korral säilitada mõlemal pool eesnäärme kõrvalt kulgevad peenist varustavad närvikimbud. Kui närvikimbud õnnestub säilitada mõlemal pool, on operatsioonijärgse erektsioonihäire tõenäosus umbes 40%, kui vaid ühel poolel, siis juba 70%. Siiski esineb pea kõigil eesnäärmekasvaja operatsiooni läbi teinud meestel alguses mõningane erektsioonivõime langus, mis enamasti möödub 6 kuni 12 kuu jooksul peale operatsiooni. Viimastel aastatel on välja töötatud mitmeid operatsioonijärgse impotentsuse riski vähendavaid raviskeeme. Selleks kasutatakse vahetus operatsioonijärgses perioodis regulaarselt erektsioonivõimet parandavaid ravimeid. Mehed, kellel siiski erektsioonihäire püsima jääb, saavad enamasti hiljem abi samadest ravimitest. Samuti võib probleemi lahendamiseks kasutada erektsiooni tekitavate ainete viimist kusitisse või peenisesiseseid süsteid. Kõige raskematel juhtudel saab abi peenise proteesi operatsioonist.
Kiiritusravi
Kiiritusravi, mis paljudes maailma vähiravi keskustes konkureerib eesnäärmekasvaja raviskeemis edukalt operatiivse raviga, kasutatakse ka Eestis umbes pooltel lokaalse eesnäärmevähi ravijuhtudest. Enamasti kasutatakse kiiritusravi eesnäärmega piirdunud või siis ka eesnäärmest ümbritsevatesse kudedesse kasvanud kasvajate puhul.
Kaugelearenenud vähijuhtude korral kasutatakse kiiritusravi üksikute luumetastaaside põhjustatud valu leevendamiseks. Meetoditest kasutatakse enim tavalist väliskiiritusravi, viimastel aastatel on eesnäärmega piirduvate väikeste kasvajate puhul järjest enam kasutama hakatud ka kehasisest kiiritusravi ehk brahhüteraapiat, kus ultrahelianduri kontrolli all viiakse lahkliha piirkonnast eesnäärmesse radioaktiivsed “seemned”. Kiiritusravi tulemuslikkus on eesnäärmega piirdunud kasvajaprotsesside puhul samaväärne operatiivse raviga. Kiiritusravi põhjustab operatiivsest ravist veidi vähem kusepidamatust ja impotentsust. Samas lisanduvad riskid pärasoole ja kusepõie kahjustuseks (kiiritusproktiit ja kiiritustsüstiit).
Hormoonravi
Hormoonravi kasutatakse juhtudel, kui kasvaja on juba levinud eesnäärmest väljapoole või andnud siirdeid. Meessuguhormoonid reguleerivad eesnäärme, aga ka eesnäärmekasvaja rakkude elutegevust. Ravi põhimõtteks on blokeerida meessuguhormoonide toimet, misläbi vähirakkude kasv pidurdub. Kuigi hormoonravi vähendab enamasti eesnäärmevähist tingitud kaebusi, pole siiski tõestust leidnud, et see meetod raviks otseselt kasvajahaigust ja pikendaks eesnäärmekasvajaga haigete eluiga. Väike osa (umbes 5%) eesnäärmekasvaja vorme ei allu üldse hormoonravile (hormoonsõltumatud kasvajad) ja suur osa hormoonravile alguses hästi reageerivaid kasvajaid muutuvad hormoonsõltumatuks mõneaastase ravi järel.
Hormoonravi erinevad tüübid
Mõlemapoolne munandikoe eemaldamine
Kuna 90% meessuguhormoonidest toodetakse munandites, siis on klassikaliseks hormoonravi meetodiks olnud hormooni tootva koe eemaldamine munandist (kirurgiline kastratsioon).
Luteiniseerivat hormooni vabastava hormooni agonistid
Tegemist on 3, 6 või 12 kuu(sõltuvalt preparaadist) tagant korratava süsteraviga, mille eesmärk on blokeerida meessuguhormoon testosterooni tootmist stimuleeriva luteiniseeriva hormooni (LH) tootmist hüpofüüsis (medikamentoosne kastratsioon). Ravi algfaasis toimub siiski hoopis meessuguhormooni taseme tõus, mis võib esile kutsuda kasvajast tingitud vaevuste ajutise süvenemise. Seetõttu on soovitatav vastavaid ravimeid ravi algfaasis 2-4 nädala jooksul kombineerida antiandrogeenidega.
Antiandrogeenid blokeerivad vähirakkudes retseptorid, mille kaudu meessuguhormoonid oma toimet rakkudele avaldavad.
Östrogeenid (naissuguhormoonid) avaldavad eesnäärme tasandil mitmekesist toimet. Eelkõige vähendavad östrogeenid meessuguhormoonide tootmist toetavate hormoonide toimet. Samuti on neil otsene toime nii meessuguhormoone tootvatele kui ka eesnäärme ja eesnäärmekasvaja rakkudele. Kuigi teoreetiliselt võiksid just östrogeenid olla üheks parimaks hormoonravi meetodiks eesnäärmekasvaja haigetel, on senini probleemiks seda tüüpi ravi negatiivne mõju mehe üldtervislikule, eelkõige südame ja veresoonkonna, seisundile.
Hormoonravil on suhteliselt palju soovimatuid kõrvalnähte. Enam kui 90% vastavat ravi saavatest meestest kaebavad seksuaalse huvi (liibido) ja ka erektsioonivõime languse üle. Enam kui 50% juhtudest tekivad hormoonipuudusest kuuma- ja külmahood. Mõnel mehel võib tekkida mõningane rinnanäärme suurenemine (günekomastia). Samas tekib günekomastia pea kõigil meestel, kes saavad östrogeenravi. Meessuguhormoonide pikaajaline puudus võib põhjustada luu hõrenemist ja üldist nõrkusetunnet.
Keemiaravi
Keemiaravi kasutatakse vaid rohkete siiretega eesnäärmevähi vormi korral. Keemiaravi tapab küll kasvajarakke, kuid mõjutab alati ka normaalseid keha rakke, mistõttu on keemiaravil teistest ravimeetoditest oluliselt enam kõrvaltoimeid. Eesnäärmevähi keemiaravis on viimastel aastatel toimunud oluline progress, mis on teinud võimalikuks veidi pikendada nende haigete eluiga ja oluliselt parandada eesnäärmevähi kaugelearenenud vormidega meeste elukvaliteeti.
PARP inhibiitorid
Patsientidel, kellel on metastaatiline kastratsioon-resistentne eesnäärmevähk ning tuvastatud BRCA1/2- geenimutatsioon, ning kelle haigus on progresseerunud pärast varasemat ravi uue põlvkonna hormoonravimiga, võib kasutada raviks PARP (polü[adenosiindifosfaatriboos]polümeraasi) inhibiitoreid kas monoteraapiana või kombinatsioonis abiraterooni ja prednisolooniga. PARP inhibiitorid võivad hävitada vähirakke, mis ei suuda korralikult parandada DNA kahjustusi.
Luumetastaaside ravi 223-raadiumiga (Xofigo)
Antud ravivariant on näidustatud metastaatilise kastreerimise suhtes resistentse eesnäärmevähi raviks patsientidele, kellel on tekkinud luumetastaasidest tingitud valud. Ravikuur koosneb 6 veenisisesest süstest, mida tehakse 4-nädalaste intervallidega. Ravim tungib vereringe kaudu luudesse ja avaldab mõju luukolletele, vähendades luuvalu.
Radioisotoopravi 177Lu-PSMA-ga
Kasvajakude on võimalik mõjutada kiirgusega ka seestpoolt, kasutades erinevaid radioaktiivseid isotoope, mis viiakse inimese kehasse kas suu kaudu või süstides. Manustatud radioaktiivsed isotoobid toimivad kasvajakoele, kus tahes see kehas asub, võimaldades samal ajal ravida nii kasvajat kui ka selle siirdeid.
Eesnäärmevähi ja selle siirete rakkude pinnal leidub erilist valku – prostataspetsiifilist membraaniantigeeni ehk PSMA-d, mida on tavalisest 100-1000 korda rohkem, kui tervete eesnäärmerakkude pinnal. Selline eripära võimaldab kasutada täpselt sihitud kasvajarakkude-vastast ravi – radioaktiivse isotoobiga luteetsium-177 (177Lu) märgistatud PSMA-d äratundev valk kantakse kasvajasse ja selle siiretesse. Radioaktiivne 177Lu mõjub kasvajarakkudele hävitavalt.
Lisaks eesnäärmerakkudele leidub PSMA-d ka sülje- ja pisaranäärmete, neerude ja peensoole rakkudes. Seetõttu võib kiirguse kahjulik toime avalduda ka nendes kudedes, väljendudes enamasti kergete ja ajutiste kõrvaltoimetena (suukuivus, vererakkude arvu langus, neerufunktsiooni halvenemine).
Sisukord: